RICHIESTA ISCRIZIONE SERVIZIO SCUOLABUS 
a.s. 2022/2023

Il sottoscritto _______________________________________________, residente a Sant’Oreste in Via ___________________________________ n. _____ (telefono ______________________) indirizzo mail______________________________, genitore o tutore legale dell’alunno/a______________________________ CHIEDE CHE IL PROPRIO FIGLIO/A POSSA USUFRUIRE DEL SERVIZIO SCUOLABUS CON LE SEGUENTI MODALITÀ:
•	scuola dell’infanzia 	 					mandata e ritorno 
•	scuola primaria (Classe…. Sezione….)            	 		m solo andata/ritorno 
Fermata Scuolabus più vicina (campo obbligatorio):
________________________________________________________
Il sottoscritto chiede che il proprio figlio possa effettuare il viaggio 	insieme all’alunno____________________________________classe_______________(fratello/sorella).  
 
 Dichiara inoltre che: 
•	Alla fermata dello Scuolabus concordata sarà sempre presente un adulto, incaricato dell’assistenza all’alunno durante il tragitto verso l’abitazione (in caso di assenza di tale incaricato, l’accompagnatore dello scuolabus o l’autista sono autorizzati a consegnare l’alunno solo a persone preventivamente autorizzate, previa comunicazione alla scuola, a prenderlo in custodia). 
•	Alla fermata dello Scuolabus concordata, il proprio figlio/a tornerà a casa in modo autonomo; sottoscrivendo il modulo di autorizzazione allegato alla presente, solleva l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità nel tragitto fermata Scuolabus-abitazione (ai sensi dell’art. 19-bis, Legge n. 172/ 2017 “Disposizioni in materia di uscita dei minori di 14 anni dai locali scolastici”). 
•	Si impegna a versare ogni trimestre il contributo previsto per il costo del servizio.  
Annotazioni: 
_____________________________________________________________________________ 
 
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ 
Il sottoscritto dichiara che quanto affermato in ogni parte della domanda corrisponde al vero, ed inoltre: 
-	autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti dichiarati nella presente domanda; 
-	si impegna a rispettare quanto sottoscritto e produrre i documenti eventualmente richiesti nell’ambito della verifica della veridicità di quanto dichiarato; 
-	è consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla legge sulla privacy; 
-	è consapevole della responsabilità penale che si assume, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per falsità in atti e dichiarazioni, e della possibilità di decadenza dall’assegnazione del servizio. 
 
Sant’Oreste, li ______________  	 	 	 	(Firma)________________________________ 
 
N.B. Il presente modulo potrà essere restituito presso l’ufficio comunale preposto (biblioteca) oppure trasmesso per via telematica all’indirizzo mail barbara.bordi@santoreste.rm.gov.it.